2023年9月8日9时50分许，景洪市曼弄枫街道雨林时光六期26栋建筑施工过程中，发生一起物体打击事故，事故导致一人死亡，直接经济损失约190万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定,经市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市纪委监察委、市公安局、市总工会、景洪工业和信息化产业集聚区嘎洒片区管理委员会规划建设局、曼弄枫街道办事处等相关部门组成调查组，并邀请景洪市人民检察院派员参加，对该事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经调查认定，景洪市曼弄枫街道四川筑成建筑工程有限公司“9·8”事故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关负责人基本情况

1.四川筑成建筑工程有限公司，法定代表人：黄应燕；营业执照统一社会信用代码：915100xxxxxx03216X；类型：有限责任公司（自然人独资），注册日期：2022年12月26日；经营范围：房屋建筑工程、水利水电机电安装工程、建筑装修装饰工程、市政公用工程、钢结构工程、地基基础工程、环保工程、古建筑工程、园林绿化工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、电力工程、机电工程、桥梁工程、消防设施工程、电子与智能化工程、模板脚手架工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、施工劳务作业;预应力工程专业承包，工程管理服务;企业管理服务。

2.法定代表人：黄应燕，女，汉族，1981年4月24日出生，家住：四川省内江市东兴区胜利镇园艺村3组58号，公民身份证号码：511011xxxxxx245368。

3.工程监理方：东联建建筑咨询有限公司，营业执照统一社会信用代码：915103xxxxxx250410，公司类型为：其他有限公司，法定代表人：顾朋杰，注册资本：陆仟万元整，该公司成立于2005年7月22日，营业期限2005年7月22日至长期，住所：四川省泸州市泸州县方洞镇方洞街村。经营范围：许可项目，水利工程建设监理；公路工程监理；建设工程监理；司法鉴定服务；地质灾害治理工程监理；地质灾害治理工程勘验；地质灾害治理工程施工；建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；图绘服务；输电、供电、受电电力实施的安装、维修和试验；文物保护工程设计，文物保护工程勘验；建设工程质量检测，人防工程防护设备制造；

东联建建筑咨询有限公司工程监理资质证书编号：E251004246,有效期：至2024年7月1日，经营性质：其他有限责任公司，资质等级：公路工程监理乙级、市政公用工程监理乙级、电力工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级、机电安装工程监理乙级、农林工程监理乙级、水利水电工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4.项目总监理工程师：王昌洪，男，汉族，1966年12月14日出生，住址：四川省自贡市自流井区丹桂33栋1单元附4号，公民身份证号码：510321xxxxxx14153x。

（二）事故发生经过

2023年9月8日上午9点50分许，四川筑成建筑工程有限公司安排工人对雨林时光六期项目26栋顶楼（距地面约45米左右）拆除外架，在拆除外架过程中，外架工人周文亚在外架拆除过程中手滑不慎致使钢管坠落，击中地面作业人员张雪头部（死者），经拨打120送医院抢救无效于12点27分死亡。

（三）伤亡人员及直接经济损失情况

死者：张雪，女，汉族，1994年8月3日出生，生前家住云南省保山市隆阳区辛街乡汪宣村委会鸡冠寨2组，公民身份证号码：533001xxxxxx03126X。

事故造成直接经济损失约190余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年9月8日上午9点55分事故发生，事故发生后，现场工人立即拨打120急救，并拨打110报警，110指挥中心将事故情况报至景洪市应急管理局，景洪市应急管理局立即将事故情况报至中国足球彩票应急指挥中心，并立即组织执法人员赶赴现场进行处置。

（二）事故形成应急处置和医疗救治情况

2023年9月8日上午9点55分事故发生后，现场泥工班组长杨华东用衣物包住伤者张雪头部并拨打120急救电话，大约半个小时后120急救车到达后送至西双版纳州人民医院进行抢救，2023年9月8日12时27分，伤者张雪经抢救无效死亡。

（三）善后情况

四川筑成建筑工程有限公司与死者家属于2023年9月10日签订人民调解协议书，由四川筑成建筑工程有限公司赔偿128万元人民币给死者家属，用于死者的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，截止目前赔偿金已全部支付，善后工作得到妥善处理。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

2023年9月8日9时50分左右，工人张雪（死者）在雨林时光六期26栋11层进行抹灰作业时因砂灰使用完，便一人使用推车乘电梯下至一楼搬运砂灰，张雪（死者）擅自进入26栋15层外脚手架正在进行拆除作业的正下方时，外架工人周文亚在外架拆除过程中不慎将一根钢管滑落，滑落的钢管击中地面的工人张雪头部，是造成这起一般事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.四川筑成建筑工程有限公司在安排工人同时进行外脚手拆除、抹灰等作业时，属于上下立体交叉作业，未设置安全防护层，致使26栋15层外架拆除过程中不慎滑落的钢管击中擅自进入26栋15层外脚手架正在进行拆除作业的正下方地面的张雪。是造成这起一般事故发生的间接原因。

2.四川筑成建筑工程有限公司施工现场拆除外架时，未安排现场管理人员进行管理，未及时发现、制止工人张雪擅自进入26栋15层外脚手架正在进行拆除作业的正下方地面。致使26栋15层外架拆除过程中不慎滑落的钢管击中张雪。是造成这起一般事故发生的间接原因。

3.东联建建筑咨询有限公司在施工现场拆除外架时未遵守《建设工程监理规范》GB/T50319-2013的有关规定。未认真分析项目实际，明确关键部位、关键工序名称及旁站要求，未安排监理人员实施旁站，未及时发现、制止工人张雪擅自进入26栋15层外脚手架正在进行拆除作业的正下方地面。致使26栋15层外架拆除过程中不慎滑落的钢管击中张雪。

（三）事故性质

通过调查、取证，鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.四川筑成建筑工程有限公司安排工人进行支模、粉刷、砌墙等各工种进行上下立体交叉作业时不得在同一垂直方向上操作；下层作业的位置，必须处于依上层高度确定的可能坠落范围半径之外；不符合以上条件时，应设置安全防护层。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-1991第五百二十一条的规定。

2.四川筑成建筑工程有限公司违反了安排工人进行脚手架等拆除时，下方不得有其他操作人员。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-1991第五百二十二条的规定。

3.监理单位：东联建建筑咨询有限公司

未认真分析项目实际，明确关键部位、关键工序名称及旁站要求，未安排监理人员实施旁站，未遵守其制定的《监理规划》的相关规定，其行为违反《建设工程监理规范》GB/T50319-2013的有关规定。

1.黄应燕作为四川筑成建筑工程有限公司的主要法定代表人，未按照《中华人民共和国安全生产法》及其它有关的安全生产法律、法规的法定要求对安全生产工作进行管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安全生产主体责任落实不到位。

5.王昌洪作为东联建建筑咨询有限公司雨林时光项目的项目总监理工程师，未按照《建设工程监理规范》GB/T50319-2013的有关规定及《中华人民共和国安全生产法》的安全生产法律、法规的法定要求对安全生产工作进行管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安全生产主体责任落实不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和相关人员对该起事故的发生负有责任，并提出如下处理意见：

（一）四川筑成建筑工程有限公司法定代表人黄应燕未按照《中华人民共和国安全生产法》及《建筑施工高处作业安全技术规范》的安全生产法律、法规的法定要求对安全生产工作进行管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对该起事故负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由景洪市应急管理局给予四川筑成建筑工程有限公司法定代表人黄应燕处罚款人民币贰壹仟陆佰元（￥21600元）的行政处罚。

（二）东联建建筑咨询有限公司雨林时光项目总监理工程师王昌洪，未按照《建设工程监理规范》GB/T50319-2013的有关规定及《中华人民共和国安全生产法》的安全生产法律、法规的法定要求对安全生产工作进行管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有监督责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由景洪市应急管理局给予东联建建筑咨询有限公司雨林时光项目总监理工程师王昌洪处罚款人民币贰柒仟陆佰元（￥27600元）的行政处罚。

（三）四川筑成建筑工程有限公司未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-1991第五百二十一、五百二十二条（支模、粉刷、砌墙等各工种进行上下立体交叉作业时不得在同一垂直方向上操作；下层作业的位置，必须处于依上层高度确定的可能坠落范围半径之外；不符合以上条件时，应设置安全防护层）。（脚手架等拆除时，下方不得有其他操作人员）。的规定进行施工作业。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有管理责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由景洪市应急管理局给予四川筑成建筑工程有限公司处罚款人民币三十二万元整（￥320000 元）的行政处罚。

（四）东联建建筑咨询有限公司未认真分析项目实际，明确关键部位、关键工序名称及旁站要求，未安排监理人员实施旁站，未遵守其制定的《监理规划》的相关规定，违反《建设工程监理规范》GB/T50319-2013的有关规定。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有管理的责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由景洪市应急管理局给予东联建建筑咨询有限公司处罚款人民币三十万元整（￥300000元）的行政处罚。

六、事故主要教训

该起事故暴露出四川筑成建筑工程有限公司对安全生产工作不重视，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未遵守安全生产法律、法规及有关国家标准；四川筑成建筑工程有限公司管理人员缺乏安全管理能力和水平，未建立健全相应的安全管理规章制度和岗位安全责任制度；作业人员安全风险防范意识不强，安全意识低，自我保护意识较差。

东联建建筑咨询有限公司履行监理职责不到位，未认真分析项目实际，明确关键部位、关键工序名称及旁站要求，未安排监理人员实施旁站。

七、事故整改和防范建议

（一）事故整改

1.四川筑成建筑工程有限公司必须确实履行企业的主体责任，建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制。

2.四川筑成建筑工程有限公司应当严格按照有关法律法规的规定，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.四川筑成建筑工程有限公司应当加强施工现场安全管理，确保各项安全制度得到有效执行提高作业人员的安全意识和技能水平，加大安全培训力度。

4东联建建筑咨询有限公司要时刻保持高度的紧迫感和责任感，清醒地认识当前该项目施工安全生产形势监理任务的严峻性，进一步压紧压实安全生产责任，结合实际深入分析安全隐患和突出问题，防范化解重大风险，抓实安全监理管理工作，切实保障工程施工安全生产形势稳定。

（二）事故防范建议

四川筑成建筑工程有限公司必须遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步压紧压实安全生产责任，结合实际深入分析安全隐患和突出问题，防范化解重大风险。

东联建建筑咨询有限公司应当确实抓实安全监理管理工作，切实保障工程施工安全生产形势稳定，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

 中国足球彩票“9·8”事故调查组

                                                                                                                                                                                                                                                                   2023年11月14日