目　录

一、事故基本情况.....................................................1

（一）事故发生单位及相关单位概况.....................................1

（二）事故发生单位安全管理情况.....................................3

（三）事故发生经过...................................................3

（四）人员伤亡.......................................................3

二、事故应急处置及评估情况...........................................3

（一）事故信息接报及响应情况.........................................3

（二）事故现场应急处置情况...........................................4

（三）医疗救治和善后情况.............................................4

三、事故原因分析.....................................................4

（一）直接原因分析...................................................4

（二）事故相关检验检测和鉴定情况.....................................4

（三）间接原因分析...................................................5

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议...........．．．．．．．．．.5

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员................................6

（二）事故有关责任人员处理建议......................................6

五、事故主要教训.....................................................6

（一）装载机监管部门不明确...........................................6

（二）个人自建工程隐患较多...........................................6

六、事故整改和防范措施...............................................7

（一）进一步明确装载机的监管部门及职能...............................7

（二）进一步加强自建领域的全程监管...................................7

2024年5月15日14时10分许，景洪市嘎洒街道沙药社区曼迈二村发生一起车辆伤害一般事故，事故造成一人死亡，经济损失1084558元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经中国足球彩票批准，成立了由景洪市应急管理局牵头，市总工会、嘎洒街道办事处、市公安局参加的景洪市嘎洒街道沙药社区曼迈二组“5.15”装载机高处坠落事故调查组，邀请市纪委市监委、市检察院监督事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪嘎洒蒋某某“5·15”一般车辆伤害事故是一起因装载机操作员操作不当，施工安全管理不力，现场安全管理缺失，造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：蒋某某，女，19XX年X月XX日出生，汉族，身份证住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXX号，现住址：景洪市XXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。联系电话：XXXXXXXXXXX。

2.施工单位：王某，19XX年X月X日出生，住址：云南省曲靖市会泽县XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

3.装载机车主：李某某，男，19XX年X月XX日出生，哈尼族，身份证住址：云南省普洱市墨江哈尼族自治县XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码联系电话：XXXXXXXXXXX。李某某系本案发生事故的装载机车主。

4.装载机驾驶员（本案死者）：鲍某某，男，19XX年X月XX日出生，哈尼族，身份证住址：云南省普洱市墨江哈尼族自治县XXXXXXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

5.涉案工程概况：蒋某某向嘎洒街道沙药社区曼迈二村村民租赁土地，打算用于种植雷竹以及建盖民宿和民俗风情展厅，因所租土地需要平整之后才能进行建筑规划，故蒋某某将平整土地的工程包给王某。蒋某某与王某仅口头约定工钱按日结算及具体金额，其他具体事项并未详细约定，也未签订任何书面的合同。

在与蒋某某商定后，王某找到挖掘机师傅冯某，以及装载机车主李某某，并分别与两人口头约定施工价格，均未签订书面合同；之后装载机车主李某某找到死者鲍某某，口头约定由鲍某某驾驶负责驾驶装载机施工，未签订书面合同。

（二）事故发生单位安全管理情况

蒋某某将平整土地的工程发包给王某，双方未签订安全管理协议，未明确各自安全管理责任义务，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

王某未在施工现场对安全生产进行监督管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

（三）事故发生经过

2024年5月15日14时10分许，位于景洪市嘎洒街道沙药社区曼迈二村，蒋某某自建前期平整土地工程现场，装载机操作员鲍某某操作装载机送土，在其中一趟卸土之后，倒车过程中，从道路侧方滑落，滑落至15米后停住，鲍某某掉落装载机外，并未当场死亡。14时31分，蒋某某的丈夫彭某某拨打120，王某拨打110报警。15时19分西双版纳州人民医院医护人员赶到现场后确认鲍某某已经死亡。

（四）人员伤亡

事故造成装载机驾驶员鲍某某一人死亡。直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

景洪市应急管理局接到事故报告后，立即赶到事故现场了解情况。并于当日录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

2024年5月15日14时31分，蒋某某的丈夫彭某某拨打120，王某拨打110报警。在等待120急救车的过程中，因鲍某某受伤而未予搬动，由王某在其身旁陪伴等待。

（三）医疗救治和善后情况

15时19分西双版纳州人民医院医护人员赶到现场后确认鲍某某已经死亡。

经过多次调解，目前蒋某某与鲍某某家属已经达成调解协议，蒋某某垫付十万元，最终赔偿金额待民事诉讼结果确定；装载机车主李某某与鲍某某家属达成调解协议，李某某垫付十万元，最终赔偿金额待民事诉讼结果确定；王某不同意支付任何赔偿费用。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过对事故发生情况的调查了解，以及对事故车辆的鉴定，认定事故的直接原因是：装载机驾驶员鲍某某因操作失误，在倒车过程中没有足够警醒避开车后的陡坡最终导致装载机在倒车过程中滑落陡坡，装载机驾驶员身亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经云南运通司法鉴定中心鉴定，于2024年6月21日出具云通司鉴中心[2024]车鉴字第02243号《车辆安全技术鉴定意见书》，鉴定意见为：1.该装载机发生事故时转向系功能有效。2.该装载机发生事故时制动系功能有效。3.未检见该装载机的机械故障。

（三）间接原因分析

1.蒋某某不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力[]；违规将土地平整工程发包给不具备安全生产条件和相应资质经验的个人[]；将工程发包给他人后并未签订专门的安全生产管理协议[]；是导致本次事故发生的间接原因之一。

2.王某不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未制定并实施安全生产规章制度和操作规程[]；未制定并实施安全生产教育和培训计划[]；未保证安全生产投入的有效实施[]；未对施工现场进行安全生产管理，是导致本次事故发生的间接原因之一。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

装载机驾驶员鲍某某操作失误，是导致本次事故发生的直接原因，在本次事故中应负直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）事故有关责任人员处理建议

1.蒋某某对本次事故的发生负有责任，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

2.王某对本次事故的发生负有责任，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

五、事故主要教训

（一）装载机监管部门不明确

在本次事故调查过程中发现，装载机无相应的监管部门。装载机职业技能证书的发证机关为“建设机械行业发展部”，但经调查核实，只有装载机实际用于建设领域施工时才由建设部门统一监管；当装载机用于本案中类似工程时，就没有监管部门对其进行监督管理的，这就导致了装载机监管存在漏洞，从而导致装载机操作工人安全生产意识薄弱，在生产过程中任意而为，必然成为安全生产领域一项重大的安全隐患。

（二）个人自建工程隐患较多。

近年来，多起事故均是自然人自建工程中发生的安全生产事故，因自然人不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识，安全管理能力不足，防护措施不到位，安全教育缺失，最终导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步明确装载机的监管部门及职能

在本案事故调查中发现，装载机监管部门不明确，存在监管的盲区。应当明确装载机的监管部门，才能防止监管空白，减少安全生产的隐患。同时，监管部门应当明确装载机从业人员的持证上岗和考核培训，重点是提高从业人员的安全防范能力水平。

（二）进一步加强自建领域的全程监管

在本案事故调查中发现，自建领域的准备阶段存在监管盲区，应当加强自建工程的全程监管，特别是加强对发包方和承建方的安全管理知识考核培训，只有在管理者具备基本的安全生产管理知识和管理能力的前提下，才能基本保证自建工程的施工安全。