一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况及相关概况

（二）工程项目情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

（三）其他可能因素排除

（四）间接原因分析

四、事故有关责任单位和责任人员处理建议

五、事故主要教训

六、事故防范和整改措施

2024年9月16日10时20分许，距景洪市清山林场老场部约300米处的便道发生一起一般车辆伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失28万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2024年11月16日，经中国足球彩票批准由市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通运输局、市卫生健康局、市人社局、州交通运输综合行政执法支队景洪大队二中队等部门组成事故调查组开展事故调查，并邀请市检察院参与此次事故调查，同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露的突出问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，景洪勐龙######有限公司“9·16”事故是一起因三轮摩托车制动功能失效，货箱违规载人而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.工程发包方及其安全生产概况

（1）工程发包方概况：西双版纳######局，统一社会信用代码：115328########，机构性质：机关，机构负责人：###，机构地址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市#####。

（2）工程发包方安全生产概况：######局组建森林草原防火阻隔系统项目建设工作专班，负责对该项目进行管理，该专班在事发前组织召开5次会议对生产安全提出要求，组织3次对施工现场检查安全状况的实地检查。并与监理方######咨询有限公司签订建设工程监理合同，由监理方对该项目安全生产进行监理。

2.工程承包方及其安全生产概况

（1）工程承包方概况：景洪####有限公司，统一社会信用代码：91532801######；注册资本：贰佰万元整，类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2014年##月##日；法定代表人：李##；住所：云南省西双版纳傣族自治州景洪市########；登记机关：景洪市市场监督管理局；登记日期：2022年##月##日；经营范围包括：林木种子生产经营、森林改培树木种植经营、森林经营和管护、园林绿化工程施工等多项。

（2）工程承包方安全生产概况：景洪######公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未切实检查本工程安全生产状况，未按合同确认的施工组织方案使用运输车辆，安全管理缺失。

3.工程分包方及其安全生产概况

（1）工程分包方概况:李##，男，哈尼族，1980年##月##日出生，身份证号：532529########，户籍登记地址：云南省红河哈尼族彝族自治州########。

（2）工程分包方安全生产概况：李##未开展安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，未审核事故车辆驾驶员李黑六是否持有驾驶证，安全管理落空。

4.工程监理方及其安全生产概况

（1）工程监理方概况：云南######有限公司，统一社会信用代码：915301########；注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2005年##月##日；法定代表人：杨#；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区########；登记机关：昆明市市场监督管理局；登记日期：2023年##月##日；许可项目包括：建设工程监理、安全评价业务、工程管理服务、工程技术服务、安全咨询服务等多项；《工程监理资质证书》编号：交监公甲第#####号，资质等级为公路工程甲级。

（2）工程监理方派驻项目总监理工程师：樊##，男，汉族，1968年##月##日出生，身份证号码：412931########，户籍登记地址：河南省新野县########；《中华人民共和国监理工程师注册证书》编号：交[公]########。

（3）工程监理方安全生产概况：经查，云南######有限公司未核实施工组织方案中运输车辆的实际使用情况，未对三轮摩托车接送工人上下班进行监理，监理职责履行不到位。

5.宗申牌ZS150ZH-25B型三轮摩托车驾驶员

李##（未取得机动车驾驶证），男，哈尼族，1990年##月##日出生，身份证号：532529########，户籍登记地址：云南省红河哈尼族彝族自治州红河县########。

（二）工程项目基本情况

该工程项目名称为云南省西双版纳州森林火灾高风险区生物防火隔离带建设项目（第二标段）；工程地点：景洪市勐龙镇；工程立项批准文号：西发改地农###号、西发改地农###号；资金来源：国债资金及地方财政资金；工程规模：新建生物防火隔离带3条、长度64.629千米（折合面积2652.96亩）；工程承包范围：新建路南山生物防火隔离带，长度34.665公里，面积1430.68亩；项目负责人：李##（承包方法定代表人），男，汉族，1973年##月##日出生，身份证号：532724########，户籍登记地址：云南省普洱市景东彝族自治县########。2024年6月15日，西双版纳傣族自治州######局将该项目发包给景洪####有限公司。2024年7月1日，景洪####有限公司法定代表人李##将该项目分包给李##。

（三）事故发生经过

2024年9月16日10时11分许，李##安排李##驾驶三轮摩托车从工地返回工棚（货箱载杨##、李##、白##、张##），沿景洪市清山林场森林防火巡护通道由清山林场工地（西）往清山林场老场部（东）方向行驶，10时20分许，在离清山林场老场部约300米处三轮摩托车发生侧翻，驾驶员李##及货箱乘车人员杨##、李##、白##、张##被抛出车外并摔落至地面，李##、李##、白##、张##摔落后未受伤，杨##摔落后仰面躺在三轮摩托车右后车轮旁，嘴角流血、头部及全身多处受伤并昏迷，后经医治无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于景洪市清山林场老场部约300米处的核桃林旁便道，道路呈南北走向，南至景洪市清山林场老场部，北至勐海县格朗河方向，有效路面宽度3.2米，现场为急弯、下坡路段，弯道半径R为14.33米。坡度I为18%，两侧为核桃林地。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况

杨##，男，哈尼族，1980年##月##日出生，身份证号：532529########，户籍登记地址：云南省红河哈尼族彝族自治州红河县########。

2.直接经济损失情况

根据死亡赔偿协议，造成事故直接经济损失28万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年9月16日12时32分许，景洪市公安局交通警察大队东风中队接景洪市公安局110指挥中心指令：“在清山林场一辆三轮车翻车，有人受伤，请你们前往现场处理”。接报警后，因伤者已送往景洪市中傣医医院，景洪市公安局交通警察大队东风中队2名民警分别于12时47分许到达景洪市中傣医医院进行询问了解，于16时10分许到达事故现场进行现场勘查。

2024年9月21日景洪市公安局交通警察大队以生产安全事故案将本案线索移交到景洪市应急管理局。15时8分许景洪市应急管理局将本起事故初步核实的情况录入生产安全事故统计信息直报系统。2024年9月26日，景洪市公安局交通警察大队将本案材料移交到景洪市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

2024年9月16日10时20分许，杨##受伤昏迷，李##驾驶私家车从事故现场将杨##送往景洪十分场路口，途中李##拨打120急救电话。

9月16日10时55分许景洪市中傣医医院派120急救车驶往景洪十分场路口，于11时30分许在景洪十分场路口接到伤者后送往景洪市中傣医医院救治。

（三）医疗救治和善后情况

9月16日11时44分许，120急救车到达景洪市中傣医医院进行抢救。杨##经医治无效于12时28分许死亡。

分包人李##与死者家属自行协商一致，于2024年9月18日签订死亡赔偿协议，由李##一次性赔偿给死者家属死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计28万元，已全部赔付到位，善后工作得到妥善处理。杨##的尸体于9月19日在西双版纳州殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗、公安部门快速反应，事故救援先期响应迅速、事故现场处置得当、应急行动开展有序，应急过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

李##安排未持有驾驶证的李##驾驶不具备载人用途的三轮摩托车（事发时制动功能不合格）在运送工人下班途中发生侧翻，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经委托云南云通司法鉴定中心出具文号为“云通司鉴中心[2024]病理鉴字第###号”的法医病理鉴定意见书，鉴定结论为：“被鉴定人杨##符合机械性外力作用致颅脑、胸部等损伤并呼吸循环衰竭死亡”。

经委托云南云通司法鉴定中心出具文号为“云通司鉴中心[2024]车鉴字第####号”的车辆安全技术鉴定意见书，鉴定结论为：该车发生事故时转向系功能有效；该车发生事故时制动系不合格；未检见该车的机械故障。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合对相关人员调查询问、云南云通司法鉴定中心出具的鉴定意见书以及居民医学死亡证明书，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害等因素影响。

（四）间接原因分析

1.承包方景洪####有限公司擅自将运输车辆变更为不具备载人用途的三轮摩托车，在提供给分包方李##用于接送工人后，对三轮摩托车的安全管理缺失。

2.分包方李##安排未持有驾驶证人员李##驾驶不具备载人功能的三轮摩托车载工人往返于工棚与工地之间，造成该三轮摩托车行驶到急弯、下坡路段时发生侧翻。

3.监理方云南######有限公司履职监理职责不到位，违反监理合同约定，未核实承包方运输车辆使用情况。

四、事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.西双版纳傣族自治州#####局，作为发包方，组建了工作专班对项目进行管理；与承包方景洪####有限公司签订建设工程施工合同，提出安全生产要求，约定安全文明施工费；与监理方云南######有限公司签订建设工程监理合同，要求监理方对该项目安全生产进行监理。于2024年6月4日、6月28日、7月8日、7月15日、7月19日召开生物防火隔离带项目工作会议，提出确保生产安全的工作要求。于7月30日、8月13日、8月15日到施工现场进行实地检查时向承包方强调安全生产的要求。西双版纳傣族自治州#####局作为项目发包方，履职到位，建议不予追究责任。

2.景洪####有限公司，作为承包方，其安全生产管理机构履职不到位，未及时排查安全生产事故隐患违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[]、第四十一条第二款[]的规定，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

3.云南######有限公司，作为监理方，安全监理履职不到位，未监理承包方安全生产管理制度落实情况，未核实承包方运输车辆使用情况，未落实安全生产责任制，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[]的规定，对本次事故负有监管责任，建议由景洪市住房和城乡建设局根据相关法律法规进行处罚。

4.李##,作为承包方负责人，其未将隐患排查治理制度落实到位，未督促、检查本单位的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定，对本次事故负有管理责任，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

5.李##，作为分包方负责人，未对施工人员进行安全生产教育培训，未及时排查并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）[]（五）项的规定，对本次事故负有管理责任，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

6.樊##，作为项目总监理工程师，在事故发生前未发现投入生产的运输车辆与施工组织方案不符的问题，未履行安全生产监管职责，其行为违反《中华人民共和国注册监理工程师管理规定》第二十六条第（二）项[]的规定，对本次事故负有监管责任，建议由景洪市住房和城乡建设局根据相关法律法规进行处罚。

7.李##，未取得机动车驾驶证驾驶三轮摩托车，造成一人死亡，违反道路交通安全法规的规定，对本次事故负有责任，建议由景洪市公安局根据相关法律法规规定进行处罚。

五、事故主要教训

（一）承包方安全生产责任落实不到位

景洪####有限公司作为项目工程中标企业，在与发包方签订建设工程施工合同后，应当按照合同约定履行义务，提供经合同确认的运输车辆，但其为降低施工成本，擅自违反合同约定，将投入生产的运输车辆变更为三轮摩托车，并提供给李##使用。作为三轮摩托车的所有权人，对于车辆安全状况的检查不管不问。未按照建设工程施工合同约定，在距离城镇较远的项目工地配备医疗人员及医疗设备，从杨##受伤到送至医院救治，耗时1小时，耽误了救援时间。

（二）分包方事故隐患排查不到位

李##作为分包方负责人，其未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，安排李##驾驶载货用途三轮摩托车接送工作人员。

（三）监理方监理职责履行不到位

云南######有限公司作为监理方，应当根据监理合同约定对项目进行全方位的施工监管。然而，其未将施工现场实际投入使用的运输车辆与承包方报备的施工组织方案中的运输车辆比对核实，这反应出升盟公司对安全生产监管失效问题。

（四）施工人员安全意识淡薄

施工人员安全意识淡薄是一个老生常谈的问题，李##无机动车驾驶证驾驶三轮摩托车以及杨##搭乘载物用途的正三轮摩托车的行为都是施工人员安全意识淡薄的体现。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步强化承包方安全责任落实机制

督促全市各级相关部门对林草类工程项目承包方严格按照安全生产相关法律法规要求及建设工程施工合同约定，进一步落实安全生产主体责任，实施施工设备准入备案制度，建立施工设备“安全性能”管理台账及施工人员“安全”管理台账，对于不满足安全生产条件的设备及个人及时清退，严格按照中标条件要求发挥安全管理机构的作用，严格落实各项安全生产职责，实施三级安全巡查机制（班组日查、项目组周查、企业月督）。

（二）进一步强化分包方事故隐患排查治理机制

督促全市各级相关部门对林草类工程项目分包方全面履行安全生产职责，建立并健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，实施生产安全隐患整改定措施、定人员、定资金、定时限、定预案“五定”原则，实施作业前人员资质确认、技术方案确认、安全措施确认制度，切实按要求做好各项安全生产检查工作。

（三）进一步强化监理责任落实机制

督促全市各级相关部门对林草类工程项目监理方严格按照安全生产相关法律法规要求及建设工程监理合同履行监理职责，细化监理内容，全力避免监理盲区，避免生产安全事故再次发生。督促行业主管部门建立监理单位安全责任追溯制度和监理单位安全履职信用评价体系以监督监理责任落实。

（四）提升施工人员的安全意识

施工人员学历低，自主学习能力低是普遍现象，针对低学历人员，督促全市各级相关部门对林草类工程项目发包方及承包方通过采用“图例+方言讲解+实操演示”方式开展安全教育警示，务必让施工人员掌握基础安全常识、岗位操作规范、应急处置能力。