目　录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

（二）项目情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡及直接经济损失

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

（三）其他可能因素排除

（四）间接原因分析

四、对事故有关责任单位和责任人员处理建议

五、事故主要教训

六、事故防范和整改措施

2024年11月15日10时许，在景洪市勐罕镇发生一起一般机械伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失232万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2024年11月27日，经中国足球彩票批准由市应急管理局、市公安局、市总工会、市自然资源局、市卫生健康局、市人社局、勐罕镇政府等部门组成事故调查组开展事故调查，并邀请市检察院参与此次事故调查，同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪勐罕西双版纳####有限公司“11·15”事故是一起因现场安全管理缺失而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

1.工程发包方及其安全生产概况

（1）工程发包方概况：西双版纳####有限公司（以下简称####公司），统一社会信用代码：91532801######，注册资本：伍佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：席##，成立日期：2019年10月9日，住所：云南省西双版纳傣族自治州景洪市######，登记机关：景洪市市场监督管理局，经营范围包括石灰石、石膏开采；矿山工程；工矿工程建筑；土石方工程等多项。

（2）工程发包方安全生产概况：####公司的安全生产管理机构（安全生产领导小组），在未对洗砂机安装场地开展危险源辨识与评估的情况下，允许承包方进场使用装载机施工，安全管理职责落空。

2.工程承包方及其安全生产概况

（1）工程承包方概况：席##，男，汉族，1981年##月##日出生，公民身份号码：320704######，户籍登记地址：江苏省连云港市######。

（2）工程承包方安全生产概况：席##未组织制定并实施安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，安全管理缺失。

（二）项目基本情况

2024年11月11日，####公司与席文明签订洗砂设备安装协议，工期：45天，安装地点：####公司景洪勐罕######。####公司与席##签订安全生产管理协议，约定####公司对工程安全负主体责任、席##对作业现场安全负责。

（三）事故发生经过

2024年11月15日9时许，席##安排李##操作成工重工牌CG950K轮胎式装载机在####石场西南方向距离橡胶林地约20米处辅助邵##、赵##、邵##、钱##4人安装洗砂机，10时6分许，装载机失稳，前铲斗击中邵##胸部，造成邵##胸部开放性损伤，后经医治无效死亡。

（四）事故现场情况

经勘查，事故现场位于西双版纳傣族自治州景洪市勐罕镇#########，该石料场周围为橡胶林地。现场见一辆装载机，机身颜色为黄色，机身字样为“成工重工950K”，装载机铲斗头朝北，机身朝西北方向。铲斗底部边缘见一排铲齿，在自西向东第一铲齿上可见疑血迹痕迹。在铲斗底下地面见可疑血迹。装载机西侧见洗砂机斗箱，在斗箱侧面见蹭擦痕迹。装载机尾部地面见一土坎，土坎高50厘米。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况

邵##，男，汉族，19##年##月##日出生，公民身份号码：320723######，户籍登记地址：江苏省连云港市######。

2.直接经济损失情况

根据谅解协议书，造成事故直接经济损失232万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年11月15日10时39分许，景洪市公安局勐罕派出所接110指挥中心指令：“在勐罕卫生院停尸房旁，有一起求助，请派人处理”。接指令后，景洪市公安局勐罕派出所2名民警、1名辅警立即赶往勐罕卫生院处警。11时8分许，景洪市公安局刑事侦查大队接110指挥中心指令：“在景洪市勐罕镇#########发生一起生产安全人员死亡事件，请速派人勘察现场”。接指令后，景洪市公安局刑事侦查大队2名民警于13时28分许到达事故现场进行现场勘查。

景洪市应急管理局4名执法员于11月15日13时31分许到达事故现场了解情况，于15时21分许将本起事故初步核实的情况录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

2024年11月15日10时6分许，邵##受伤昏迷，在场人员邵仁才立即驾驶一辆红色皮卡车从事故现场将邵##送往勐罕卫生院，10时25分许邵##被送到勐罕中心卫生院后，勐罕中心卫生院医务人员在红色皮卡车上使用心电图机对邵##进行检查，确认其死亡后，由外科主任董##于10时39分许拨打110报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

邵孟星经勐罕卫生院医务人员进行心电图检查后，确定其于2024年11月15日10时30分许死亡。

####公司与死者家属自行协商一致，于2024年11月19日签订谅解协议书，由####公司赔偿给死者家属死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计232万元整，已全部赔付到位，善后工作得到妥善处理。邵##的尸体于2024年11月25日在江苏省连云港市殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗、公安、应急等部门快速反应，调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、事故现场处置得当、应急行动开展有序，应急过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

####公司未对施工现场地面平整度开展危险源辨识和评估，允许装载机进入不具备安全生产条件的场地作业，装载机作业时因地面不平整引发机身失控倾斜，前铲斗撞击到正在安装洗砂机的工人邵##。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经委托云南云通司法鉴定中心出具文号为“云通司鉴中心[2024]车鉴字第####号”的车辆安全技术鉴定意见书，鉴定意见为：该装载机发生事故时转向系功能有效；该装载机发生事故时制动系有效；未检见该装载机的机械故障。根据鉴定意见书及居民医学死亡证明书，邵##之死符合重度开放性胸部损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合对相关人员调查询问、云南云通司法鉴定中心出具的鉴定意见书以及居民医学死亡证明书，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害等因素影响。

（四）间接原因分析

1.席##未对施工人员进行安全生产教育和培训，未组织制定并实施安全生产规章制度，未及时消除事故隐患，安全生产管理缺失。

2.装载机驾驶员李##将装载机停放在土坎上，导致装载机失控倾斜，前铲斗撞击到邵##致其死亡。

四、有关部门存在的主要问题

1.勐罕镇党委政府属地安全生产职责履职能力有待加强，对辖区内企业生产安全事故隐患排查治理能力有待提高。

2.景洪市应急管理局作为行业主管部门，对辖区内矿山企业动态巡查频次较低，未能及时发现隐患，动态执法巡查能力有待提高。

五、对事故有关责任单位和责任人员处理建议

（一）对有关责任单位和责任人员的处理建议

1.####公司作为发包方，其安全生产管理机构未履职到位，未开展危险源辨识和评估，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）[]（五）[]项的规定，应追究其责任，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]之规定进行处罚。

2.席##作为发包方主要负责人，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定，对本次事故负有管理责任，应当进行责任追究，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]之规定进行处罚。

3.李##作为转载机驾驶员，明知施工区域地面不平整，存在装载机倾斜风险，仍将装载机停放在土坎上，对本次事故负有责任，建议由####公司对李小强进行处理。

4.席##作为承包方负责人，应全面负责承包项目的安全生产工作，其未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）[]（三）[]（五）项的规定，对本次事故负有管理责任，应当进行责任追究，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定进行处罚。

（二）对有关部门的处理建议

1.勐罕镇党委政府未严格落实属地监管职责，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，监管能力有待提高，建议由景洪市安全生产委员会对其进行约谈。

2.景洪市应急管理局对勐罕镇工矿企业执法动态巡查、监管不到位，对于工矿企业采矿许可证到期的后续监管流于表面，安全生产监管能力有待提高，建议由景洪市安全生产委员会对其进行约谈。

六、事故主要教训

（一）属地政府安全监管责任落实不到位

勐罕镇党委政府对辖区内企业检查不实不严，隐患排查不深不细，对企业主体责任落实的督促力度有待加强。

（二）监管部门责任落实不严

景洪市应急管理局行业监管责任落实不到位，对辖区内工矿企业采矿许可证到期后的安全状况核查工作的开展流于表面，行业监管工作不严。

（三）发包方忽视作业环境安全管理

####公司未按《安全生产管理协议》落实场地安全责任，未开展危险源辨识和评估，盲目允许承包方进场施工。造成洗砂机安装场地不具备安全生产条件，承载力不能达到装载机作业要求，装载机作业时失稳，场地安全管控流于形式。

（四）承包方安全生产责任零落实

席##作为承包方负责人，未对施工人员进行安全生产教育和培训，致使邵##在事故发生时不具备自救技能，其未建立安全生产责任制，未及时消除事故隐患，致使安全管理处于真空状态，安全生产管理体系瘫痪。

七、事故防范和整改措施

（一）深化“党政同责、一岗双责”机制

督促全市各级党政部门要深刻汲取事故教训，以案为鉴、举一反三，全面梳理安全生产领域突出问题和薄弱环节，逐级签订安全生产责任状，细化责任清单。严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，将违法违规生产整治、施工安全监管等职责细化分解至部门、乡镇、社区及村组，建立“属地+行业”双网格责任体系，确保责任链条无缝衔接。

（二）压紧压实行业主管部门监管指导

督促全市各行业监管部门加强重视乡镇工矿企业安全监管工作。一是督促工矿企业发包方做好施工前的施工场地的危险源辨识、隐患排查治理及施工中的安全生产的统一协调、管理。二是督促工矿企业承包方做好施工前的施工方案及施工人员防护的安全性评估，落实施工人员的安全生产技能培训。三是严格文明执法，加大对存在问题的整改力度，扩大对安全生产的检查范围，将生产安全事故隐患遏制在萌芽状态。